부동과 관련된 피부손상위험성

주관적자료 1."움직이려고 하면 왼쪽 팔다리에 힘이 전혀 들어가지 않아요." 2."누워만 있어서 등과 엉덩이가 뻐근하고 불편해요." 3."피부가 건조하고 가려워요. 특히 팔꿈치와 발뒤꿈치, 엉덩이 부분이 심해요." 4."기저귀를 차고 있어서 엉덩이 주변이 축축하고 따가워요." 5."침대에서 혼자 자세를 바꾸기 힘들어요. 도움이 필요해요"

객관적자료 1.의식수준 : Glasgow coma scale (GCS) 13점 (E4V4M5) 2.좌측 상하지 근력 : Medical Research council (MRC) 척도 1/5 3.Braden Scale 점수 : 12점 (고위험군) 4.천골 부위에 2x2cm 크기의 발적 관찰됨. (Stage I 욕창) 5.양쪽 발뒤꿈치에 창백한 압박 부위 관찰됨 6.체온 : 37.8도 지속적으고 측정됨. 7.혈청 알부민 : 3.0g/dl (정상 범위 3.5 ~ 5.0g/dL) 8.요실금으로 인한 회음부 피부 습진 관찰됨. 9.2시간마다 체위변경 시행 중. 10.피부 탄력도 저하 및 건조 관찰됨. (특히 팔꿈치, 발뒤꿈치 부위)

부동과 관련된 피부손상위험성 피부손상위험성 : 피부 또는 조직의 변화로 인해 피부가 손상될 위험이 있는 상태

장기목표 1.환자는 4주 이내에 피부 통합성을 유지하고 새로운 욕창 발생이 없을 것이다. 2.환자는 8주 이내에 Braden scale 점수가 13점에서 16점 이상으로 향상될 것이다.

단기목표 1.환자는 3일 이내에 천골 부위의 2x2cm 크기 발적이 감소할 것이다. 2.환자는 5일 이내에 양쪽 발뒤꿈치의 창백한 압박 부위가 사라질 것이다. 3.환자는 1주일 이내에 회음부 피부 습진이 개선될 것이다. 4.환자는 10일 이내에 혈청 알부민 수치가 2.8g/dL에서 3.2G/dL 이상으로 증가할 것이다, 5.환자는 2주일 이내에 피부 건조도가 개선되어 특히 팔꿈치와 발뒤꿈치 부위의 피부 탄력도가 향상될 것이다.

진단적계획 1.매일 Braden Scale을 사용하여 욕창 위험도를 평가하고, 점수 변화를 모니터링한다. 2.2시간마다 전신 피부 상태를 면밀히 관찰하고, 특히 천골, 발뒤꿈치, 팔꿈치 등 압박 부위를 중점적으로 확인한다. 3.매일 체온을 모니터링하고, 37.8도 이상 발열이 지속될 경우 원인을 파악한다. 4.주 2회 혈청 알부민 수치를 측정하여 영양 상태를 평가한다.

치료적계획 5.2시간마다 체위 변경을 실시하고, 30도 측위법을 적용하여 압력을 분산시킨다. 6.욕창 예방용 공기 매트리스를 사용하고, 발뒤꿈치 부위에 쿠션을 적용하여 압력을 완화한다. 7.하루 3회 이상 회음부를 세척하고 보습 크림을 적용하여 피부 습진을 관리한다. 8.영양사와 협력하여 고단백, 고칼로리 식이를 제공하고 필요 시 영양 보충제를 투여한다.

교육적계획 9.환자와 보호자에게 욕창의 위험성과 예방법에 대해 교육하고, 피부 변화 발견 시 즉시 보고하도록 안내한다. 10.환자에게 가능한 범위 내에서 스스로 할 수 있는 간단한 운동과 체위 변경 방법을 교육하고, 실천을 독려한다.

간호수행 및 이론적근거

1.매일 아침 7시에 Braden Scale을 사용하여 환자의 감각 지각, 습기, 활동성, 이동성, 영양 상태, 마찰 및 전단력 항목을 평가하였다. 점수가 12점 이하(고위험군)으로 지속될 경우 추가적인 중재를 계획하였다. 이론적 근거 : Braden Scale은 욕창 발생 위험을 예측하는 신뢰도 높은 도구로, 점수 변화 모니터링을 통해 욕창 예방 관리를 체계적으로 수행할 수 있다. 특히, 12점 이하의 점수는 고위험 상태를 나타내며 즉각적인 간호 중재가 요구된다 2.체위 변경 시, 천골, 발뒤꿈치, 팔꿈치 등 뼈 돌출 부위를 중심으로 전신 피부 상태를 관찰하였다. 관찰 시 피부의 발적, 창백, 부종, 온도 변화를 확인하고, 변화가 없는 부위와 이상이 발견된 부위를 사진 촬영하여 기록하였다. 이론적근거 : 피부 상태 관찰은 초기 욕창 증상(예: 비압박성 발적)을 조기에 발견할 수 있는 효과적인 방법이며, 즉각적인 간호 중재를 통해 피부 손상의 진행을 예방할 수 있다 3.4시간마다 전자체온계를 사용하여 체온을 측정하고, 37.8℃ 이상 발열이 지속될 경우 혈액검사(백혈구 수치, CRP 등)와 소변검사를 시행하였다. 발열로 인해 땀이 과다 분비된 경우, 젖은 침구 및 환의는 즉시 교체하고, 발한으로 인한 전해질 불균형을 방지하기 위해 수분 섭취를 독려하였다 이론적근거 : 발열은 대사율을 증가시켜 피부 조직의 산소 요구량을 높이며, 발한은 피부를 습하게 만들어 손상 위험을 증가시킨다. 감염 의심 시 조기 진단과 관리를 통해 욕창 악화 및 전신 상태 악화를 예방한다 4.매주 화요일과 금요일에 혈액검사를 통해 혈청 알부민 수치를 측정하여, 저알부민 혈증 여부 평가와 더불어 영양 상태의 전반적인 지표로 활용하였다. 이론적근거 : 혈청 알부민은 욕창 치료와 예방 과정에서 중요한 영양 상태 지표로, 저알부민 혈증은 욕창 발생 위험을 증가시키며 상처 치유를 지연시킨다. 5.2시간마다 환자의 체위를 변경하였고, 30도 측위법 적용 시  베개를 사용하여 압력을 분산시켰으며, 매 체위 변경 시 피부 상태를 관찰하고 관절 정렬을 유지하였다. 이론적근거 : 규칙적인 체위 변경과 30도 측위법은 특정 부위의 지속적인 압력을 감소시켜 욕창 발생 위험을 줄이고 조직의 재관류를 촉진한다 6.환자의 체중에 맞게 조절된 압력식 공기 매트리스를 설치하고, 발뒤꿈치 아래에 폼 쿠션을 적용하여 압력을 완화하였으며, 매 근무 교대 시 장비 상태를 점검하고 환자의 안전을 확보하였다. 이론적 근거 : 압력 재분배 표면(예: 공기 매트리스)과 발뒤꿈치 압력 완화 장치는 체중을 넓은 면적에 분산시켜 특정 부위의 압력을 감소시키며, 이는 욕창 예방에 효과적이다 7.하루 3회 정해진 시간에 pH 밸런스가 맞는 전용 세정제로 회음부를 세척하고 완전히 건조한 후 보호 크림을 도포하였으며, 기저귀 교체 시마다 피부 상태를 관찰하고 필요시 즉시 조치하였다. 이론적근거 : 적절한 회음부 세척과 보습은 요실금 관련 피부염(IAD)을 예방하고 관리하는 데 중요하며, 피부 장벽 기능을 유지하고 피부 손상을 예방한다 8. 영양사와 주 2회 상담하여  고단백, 고칼로리 식단을 제공하고 섭취량을 모니터링하였으며, 정기적으로 체중과 혈액검사를 통해 영양 상태를 평가하였다 이론적 근거 : 적절한 영양 공급, 특히 단백질과 칼로리 섭취는 상처 치유와 피부 통합성 유지에 필수적이며, 혈청 알부민 수치 개선은 욕창 발생 위험을 감소시킨다 9. 환자와 보호자에게 욕창의 위험성과 예방법에 대해 20분간 1:1 교육을 실시하고, 시각적 자료(포스터 및 리플렛)를 활용하여 욕창의 단계별 특징과 예방 방법을 설명하였다. 교육 중 피부 변화 발견 시 즉시 의료진에게 보고하도록 강조하며, 보고 방법을 실습하였다. 이해도를 확인하기 위해 퀴즈를 실시하고 필요 시 재교육을 계획하였다.  이론적근거 : 환자와 보호자의 적극적인 참여는 욕창 예방에 핵심적이다. 교육을 통해 자가 관리 능력을 향상시키고 조기 발견 및 보고를 촉진하여 욕창 발생률을 감소시킬 수 있다 10. 물리치료사와 협력하여 환자의 상태에 맞는 관절 가동 범위 운동과 등척성 운동을 교육하였고, 침대에서 안전하게 체위를 변경하는 방법을 시연하여 환자가 직접 수행해보도록 지도하였다. 환자가 매일의 운동 수행 여부를 기록할 수 있도록 운동 일지를 제공하고, 주 2회 점검하여 운동 수행 시 주의사항과 통증 발생 시 대처 방법을 상세히 설명하였다. 이론적근거 : 환자의 능동적인 움직임은 혈액순환을 촉진하고 근력을 유지하여 욕창 발생 위험을 감소시킨다. 또한 자가 관리 능력 향상은 환자의 자존감과 치료 참여도를 높인다