BPHA 간호과정 (수술과 관련된 급성통증) / PC 버전

 

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간호사정	주관적 자료	1."수술 부위에서 욱신욱신 쑤시는 통증이 느껴져요." 2."움직이거나 침대에서 일어나려고 할 때 통증이 확 올라와요." 3."냉찜질하면 조금 덜 아픈데, 시간이 지나면 다시 아파요."
	객관적 자료	1.Dx : Fracture of neck of femur, part unspecified, closed 2.PELVIC BONE CT(N) 판독결과Left femoral neck, transcervical fracture with posterior &varus angulation-> Garden classification type 3Obvious regional soft tissue edema/infiltrationsIncreased joint effusionUnderlying degenerative changes of both hip jointsDiffuse osteopenia 3.Pelvic Series(AP,Obl,Inlet,Outlet) : Fracture at left femur neck. 4.평상 시 V/S : BP 120/85mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT  : 36.8 ℃, SpO₂ 98% 5.안정 시 NRS 3-4점이나, 체위변경/기;립 시 NRS 6-7점 확인됨. 6.자주 얼굴 찡그리는 모습 관찰됨. 7.워커 보행 시 보폭 짧아지며, 보행거리 10-20m에서 중단됨. 8.IV PCA 사용 증가 및 진통제 자주 요구함. 9.통증으로 인한 깊은 호흡, 기침 시 회피로 호흡이 얕아짐. 10.수술 부위 국소 압통 및 경미한 부종, 열감 있어 ice bag 적용 중. 11.통증으로 인한 자세 유지 곤란, 식사, 개인위생 의존도 증가함. 12.간호기록 상 통증으로 인해 자주 깬다는 내용 기록되어 있음.
간호진단	수술과 관련된 급성통증 급성통증 : 실제적이거나 잠재적인 조직 손상으로 인해 갑작스럽게 시작되며, 6개월 미만으로 지속되는 불쾌한 감각적·정서적 경험
간호목표	장기목표	1.대상자는 퇴원 시까지 통증이 조절되어 일상 활동에 독립적으로 참여할 수 있다. 2.대상자는 퇴원 전까지 NRS 2점 이하의 통증 상태를 유지하며, 밤에 통증으로 인한 수면 방해 없이 연속 6시간 이상 숙면을 취할 수 있다.
	단기목표	1.대상자는 24시간 이내 안정 시 NRS 3점 이하, 체위변경·기립 시 NRS 5점 이하로 통증이 완화되었다고 표현한다. 2.대상자는 냉요법·체위조절·호흡법 등 비약물적 통증 완화 방법을 2가지 이상 설명하고 수행할 수 있다. 3.대상자는 48시간 이내 PCA 및 진통제 투여 후 통증이 감소하여 깊은 호흡·기침 시 회피 반응이 줄어든다.4.대상자는 3일 이내 물리치료·보행 훈련 시 통증으로 인한 중단 횟수가 줄어들고, 보행거리를 30m 이상으로 늘어난다. 5.대상자는 72시간 이내 통증으로 인한 얼굴 찡그림, 불안정한 자세, 개인위생 수행 곤란 등의 객관적 지표가 현저히 감소한다.
	간호계획		간호수행	이론적근거
진단적	1.4시간마다 NRS 통증점수를 사정한다.		4시간마다 대상자에게 통증 정도를 NRS 척도로 표현하게 하였으며, 안정 시 NRS 3점, 체위변경 시 NRS 6점으로 보고함을 확인하였다. 대상자는 “움직일 때 특히 아프다”고 진술하였다.	통증은 주관적 경험이므로 자기 보고가 가장 신뢰할 수 있는 지표이다.주기적 통증 사정은 통증의 변화 양상을 추적하고, 약물 및 비약물적 중재의 효과를 평가하는 기준이 된다.
진단적	2.PCA 사용 횟수, 투여량, 부작용을 모니터링한다.		근무 시간 동안 PCA 기기의 투여시도와 실제 투여량을 확인하였다.2시간 동안 투여 시도 8회, 실제 투여량은 6회로 기록되었으며, 기기의 기능은 정상적으로 작동하고 있음을 확인하였다.또한 오심, 구토, 호흡곤란, 과도한 졸림 등의 이상 반응이 있는지 관찰하였으나, 특이한 부작용은 호소하지 않았다.	PCA는 대상자 필요 시 직접 진통제를 투여하는 방식으로, 적절한 사용은 통증 조절에 효과적이다. 그러나 PCA 사용 패턴이 과다하거나 부작용이 동반될 경우 안전을 위협할 수 있다.따라서 사용 횟수와 부작용 모니터링은 통증 조절 효과의 적절성과 안전성 확보에 필수적이다.
진단적	3.통증 호소 시 활력징후 측정 및 변화를 확인한다.		대상자가 "허벅지 쪽이 너무 아프다"고 호소하였을 때 즉시 활력징후를 측정하였다.측정 결과 BP 160/95mmHg, HR 104회/분, RR 24회/분, BT : 37.4 ℃ SpO₂ 97%로 확인되었으며, 이는 기존 안정 시 수치보다 상승한 값이었다.안정 취한 후 활력징후 재측정 시에는 점차 안정되는 모습을 보였다.	급성 통증은 교감신경계를 자극하여 심박수, 혈압, 호흡수 증가와 같은 생리적 변화를 일으킨다. 따라서 활력징후 측정은 통증 정도를 간접적으로 반영하며, 진통제 필요 여부와 중재 효과를 판단하는 객관적 지표로 활용된다.
진단적	4.야간 각성 횟수 및 수면 방해 원인을 사정한다.		처방에 따라 Tridol 50mg 1A + Ns 50ml IV 투여하였다.투여 1시간 후 안정 시 NRS 척도 3점으로 감소되었다고 표현하며, 움직일 때도 한결 덜 아프다고 말했다.	진통제 투여  통증을 효과적으로 조절하여 대상자가 심호흡, 기침, 체위 변경, 보행 훈련 등 재활 활동에 적극적으로 참여할 수 있도록 돕는다.또한, 적절한 진통제 사용은 야간 수면 질 향상과 회복 촉진에도 기여한다.
치료적	5.처방에 따라 진통제를 투여하고, 필요 시 마약성 진통제를 투여한다.		처방에 따라 Tridol 50mg 1A + Ns 50ml IV 투여하였다.투여 1시간 후 안정 시 NRS 척도 3점으로 감소되었다고 표현하며, 움직일 때도 한결 덜 아프다고 말했다.	진통제 투여  통증을 효과적으로 조절하여 대상자가 심호흡, 기침, 체위 변경, 보행 훈련 등 재활 활동에 적극적으로 참여할 수 있도록 돕는다.또한, 적절한 진통제 사용은 야간 수면 질 향상과 회복 촉진에도 기여한다.
치료적	6.수술 부위 ice bag을 적용한다.		기침할 때 수술 부위 위에 작은 베개를 대어 지지하도록 도왔다.지지한 상태에서의 심호흡과 기침은 전보다 훨씬 수월하다고 말했다.기침을 회피하지 않고 자주 시행하는 모습 또한 관찰할 수 있었다.	수술 부위를 손이나 베개로 지지하면 고관절 주변 연부조직의 흔들림을 줄여 통증을 경감시키고, 기침과 심호흡을 보다 효과적으로 수행할 수 있다.
치료적	7.심호흡, 기침 시 수술 부위 지지를 돕는다.		기침할 때 수술 부위 위에 작은 베개를 대어 지지하도록 도왔다.지지한 상태에서의 심호흡과 기침은 전보다 훨씬 수월하다고 말했다.기침을 회피하지 않고 자주 시행하는 모습 또한 관찰할 수 있었다.	수술 부위를 손이나 베개로 지지하면 고관절 주변 연부조직의 흔들림을 줄여 통증을 경감시키고, 기침과 심호흡을 보다 효과적으로 수행할 수 있다.
치료적	8.물리치료, 보행 훈련 전에 진통제 투여 시간을 맞추어 통증이 조절된 상태에서 재활을 진행한다.		물리치료 시작 30분 전 Maxigesic 100ml 진통제 투여하여 통증이 조절되도록 하였다.이후 워커를 사용하여 15m 이상 보행을 수행하였다.	운동 전 진통제를 투여하면 대상자가 재활치료에 적극적으로 참여 할 수 있고, 불필요한 통증 회피를 줄여 조기 보행 및 관절 운동 회복에 도움이 된다.
치료적	9.고관절 중립자세를 유지하고, 다리 사이에 삼각베개를 끼워 내전, 내회전을 방지한다.		대상자를 침상에 바로 눕힌 후 다리 사이에 삼각베개를 끼워 고관절이 중립위치에서 유지되도록 하였다. 대상자는 체위가 안정되어 불편감을 호소하지 않았으며, 내전이나 내회전 움직임은 관찰되지 않았다.	고관절 반치환술/전치환술 후 내전, 내회전,과굴곡은 탈수 위험을 증가시킨다.중립자세 유지와 삼각베개 사용은 탈구를 예방하고 안정적인 치유를 돕는다.
치료적	10.야간 통증으로 인한 수면 방해를 최소화한다.		취침 전 진통제 투여와 함께 조명 차단, 소음 최소화 등 환경을 조정하여 수면을 도와주었다.수면 중 통증 호소가 심할 시 추가 간호를 제공하였다.일주일 후에는 야간 통증 없어 6시간 이상 깨지 않고 수면하였다.	수면은 회복과 면역 기능에 필수적이며, 야간 각성이 지속되면 통증 인지 강화, 피로 누적, 회복 지연으로 이어진다.통증을 야간에 효과적으로 조절하면 연속 수면을 보장하여 회복과 심리적 안정을 촉진한다.
교육적	11.PCA 사용법을 설명하고, 부작용 발생 시 즉시 알리도록 교육한다.		대상자에게 PCA 버튼을 통증이 심할 때 즉시 눌러 사용할 수 있음을 설명하였으며, 사용 간격과 제한 설정(lock-out time)을 알려주었다.또한 오심, 호흡곤란, 과도한 졸림 등 부작용 발생 시 바로    호출벨을 누르도록 교육하였다.	PCA는  필요 시 스스로 진통제를 투여하여 통증을 조절할 수 있는 방법으로, 효과적이고 자율적인 통증 관리가 가능하다. 그러나 호흡억제, 오심·구토, 진정, 변비 등의 부작용이 동반될 수 있으므로, 대상자에게 교육하여 조기 발견 및 즉각적인 대처가 가능하도록 하는 것이 안전한 회복에 중요하다.
교육적	12.냉요법, 체위조절, 심호흡, 주의전환 같은 비약물적 통증 완화 방법 2가지 이상을 교육한다.		수술 부위에 냉찜질을 적용하면 부종과 통증이 완화될 수 있음을 설명하였고, 다리 사이 삼각베개를 끼워 고관절 자세를 안정시키는 방법을 보여주었다.또한 심호흡을 통한 이완, TV 시청이나 음악 감상 같은 주의전환 기법을 함께 설명하였다.	약물치료와 병행하는 비약물적 통증 완화 기법은 약물 사용량을 줄이고, 통증에 대한 대상의 자율성과 대처능력을 향상시킨다.
교육적	13.물리치료, 조기 보행이 통증 감소와 회복에 도움이 됨을 설명한다.		대상자에게 조기 보행과 물리치료가 혈액순환을 촉진하고 관절 운동성을 유지하여 장기적으로 통증 완화와 회복 속도에 도움이 됨을 설명하였다.	고관절 수술 대상자에서 조기 보행과 물리치료는 관절의 강직과 혈전 형성을 예방하고, 근력 유지와 기능 회복을 촉진한다. 또한, 대상자가 재활의 필요성을 이해하면 치료 참여도가 높아지고, 장기적인 합병증 예방과 삶의 질 향상으로 이어진다.
간호평가	장기목표	1.대상자는 퇴원 전까지 세면, 식사, 워커 보행 등 기본적인 일상 활동을 스스로 수행할 수 있었으며, 통증으로 인한 활동 제한을 거의 보이지 않았다. (달성) 2.대상자는 안정 시 NRS 2점 이하로 조절되며, 6시간 이상 숙면을 취했다. (달성)
	단기목표	1.안정 시 NRS 3점 이하 기립 시 5점 이하로 보고하였으며, 전보다 덜 아프다고 표현하였다. (달성) 2.대상자는 냉찜질과 삼각베개 사용에 대한 방법을 설명하고 스스로 적용하였다. (달성) 3.PCA 사용 후 통증이 감소하여 심호흡은 가능했으나, 기침 시 여전히 통증을 호소하며 약간의 회피 반응 관찰되었다. (부분적 달성) 4.대상자는 워커 보행 시 통증으로 중단하는 횟수가 줄었으며, 30m 이상 보행을 성공적으로 수행하였다. (달성) 5.대상자는 통증으로 인한 표정 찡그림과 불편한 자세가 줄었으며, 개인위생 활동을 부분적으로 독립적으로 수행할 수 있었다. (달성)