BPHA 간호과정(수술 및 활동 제한과 관련된 정맥혈전색전증 위험성) / PC 버전

 

 

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간호사정	주관적 자료	1."다리에 묵직한 느낌이 들어요." 2."움직이면 허벅지가 당기고 아파요." 3."다리가 붓는 것 같아요." 4."움직일 때 다리 쪽이 조이는 느낌이 들어요."
	객관적 자료	1.Dx : Left Femur neck Fx -> S/P BPHA (POD # 4), 수술 시간 2시간 30분 소요 2. V/S: BP 130/80mmHg, PR 96회/분, RR 22회/분, T 37.4℃ Spo2 : 96%, HR 상승 경향 3.Lt.calf circumference 36.5cm, Rt. calf 34.0cm (좌우 차이 2.5cm 이상), Lt.calf pitting edema +2, warm, redness (+) 4.Dorsal Pulse 촉지되나 압통 부위 존재하며, 발등 국곡 시 통증 호소함. 5.Venous Doppler US 결과 : Venous flow velocity 감소 및 Calf vein에 약한 Echogenic clot 의심. 6.혈액검사 결과 : D-dimer 6.7ug/ml, PT 7 sec, aPtt 18 sec, INR 0.7 7.침상 안정 상태로 하루 활동시간 < 1시간 8.Elastic stocking 미착용, 착용 시 통증으로 인해 중단함, SCD 장비 착용 불규칙적임. 9.나이 : 62세, BMI : 27.8, 과거력 : 고혈압, 당뇨 10.현재 항응고제(Enoxaparin 40mg) SC q24h 유지 중. 11.수동적 ROM 수행 시 간헐적으로 통증 호소함.
간호진단	수술 및 활동 제한과 관련된 정맥혈전색전증 위험성 정맥혈전색정증 위험성 : 정맥 내 혈전 형성과 그에 따른 혈전 색전증 발생의 위험이 증가된 상태
간호목표	장기목표	1. 대상자는 퇴원 시까지 하지 정맥혈전색전증 발생이 예방된다. 2. 대상자는 퇴원 시 하지 혈류 순환이 원활해지고 부종, 통증, 발적 등의 증상이 소실된다.
	단기목표	1. 대상자는 3일 이내 하지 부종, 통증, 발적이 감소된 양상을 보인다. 2. 대상자는 3일 이내 예방적 중재의 필요성을 이해하고 협조한다. 3. 대상자는 3일 이내 처방된 항응고제(Enoxaparin 40mg SC q24h)의 목적과 부작용을 이해하고, 간호사의 투약에 협조한다. 4. 대상자는 5일 이내 혈액검사결과가 정상 범위를 유지한다. 5. 대상자는 5일 이내 수동적 하지 운동(발목 펌프 운동, 무릎 굴곡·신전)을 하루 3회 이상 수행한다. 6. 대상자는 5일 이내 하지 초음파(Venous Doppler) 재검사에서 혈류 속도 감소 소견이 개선된다.
	간호계획		간호수행	이론적근거
진단적	1. 활력징후를 4시간마다 측정하고, SpO₂ 및 HR 변화를 모니터링한다.		활력징후 측정 시 특히 HR 상승, RR 증가, SpO₂ 감소 여부를 주의 깊게 관찰하였다. HR 100회 이상, SpO₂ 94% 이하로 떨어질 경우 즉시 주치에게 보고하였다.	폐색전증 VTE의 가장 심각한 합병증으로, 초기에는 HR 상승과 저산소증이 주요 징후로 나타난다.
진단적	2. 하지의 부종, 발적, 열감, 통증을 매 근무마다 사정한다.		Lt./Rt. calf 둘레를 동일한 기준점(경골결절 하 10cm 지점)에서 측정하였고, Lt. 36.5cm, Rt. 34cm로 좌우 차이 2.5cm 확인되었으며, Lt. calf에 pitting edema +2, warmth(+), redness(+) 소견이 관찰되었다.	좌우 종아리 둘레 차이 >2cm, warmth(+), redness(+)는 DVT의 주요 임상 징후이다. 정기적 비교 측정은 중재 효과를 객관적으로 평가할 수 있다.
진단적	3. 혈액검사(D-dimer, PT/INR, aPTT)를 주기적으로 확인한다.		검사 결과를 전일 대비 비교하고 D-dimer 상승 시 항응고제 용량 적정성 여부를 의료진과 공유하였다.	D-dimer 상승은 혈전 생성의 민감한 표지자로, 항응고제의 예방효과를 판단하는 데 도움이 된다.
진단적	4. Venous Doppler 재검사를 5일 이내 시행하도록 협조한다.		대상자에게 검사 목적을 설명하고, 검사 전 30분 동안 안정 상태를 유지하도록 교육하였다.	혈류 속도 변화와 clot 소실 여부를 통해 중재의 효과를 객관적으로 평가할 수 있다.
치료적	5. 처방에 따라 항응고제 Enoxaparin 40mg SC q24h를 정확히 투여한다.		처방에 따라 Enoxaparin 40mg을 피하 지방층에 90° 각도로 주사하였다. 주사 전후 부위를 소독하고, 투여 후 부위를 문지르지 않도록 주의하였다. 투여 직후 출혈이나 삼출액 유무를 확인하였으며, 이후 매 근무마다 주사 부위 멍, 잇몸출혈, 혈뇨, 타박상 발생 여부를 관찰하였으나, 특이사항은 없었다.	LMWH(저분자량 헤파린)는 수술 후 VTE 예방의 1차 선택 약물로, 불필요한 압박은 피하출혈을 유발할 수 있다.
치료적	6. SCD(간헐적 공기압박기)를 하루 12시간 이상 착용 유지하도록 하였다.		장비가 피부에 밀착되어 작동하는지 확인하고, 2시간마다 위치를 점검하였다. 피부 발적·수포 발생 시 부위 교체 및 보고하였다.	SCD는 간헐적 공기압박으로 하지 정맥 내 혈류를 증가시켜 정맥혈 정체를 방지하고, 혈전 형성 위험을 60% 이상 감소시킨다 .
치료적	7. Elastic stocking을 올바르게 착용하도록 한다.		종아리 중심부에서 주름 없이 균등하게 착용시켰으며, 통증 호소 시 착용 시간 조절 및 피부 관찰을 병행하였다. 부종으로 인한 자극이 있었으나, 크게 불편하지 않다고 답하였다.	정맥 내 정체혈을 감소시켜 정맥압을 낮추고, 혈류를 심부정맥으로 유도하여 혈전 형성을 방지한다.
치료적	8. 침상 안정 중에도 수동적 ROM을 하루 3회 실시하도록 지도한다.		물리치료사와 함께 침상에서 발목 펌프 운동 10회, 무릎 굴곡·신전 10회씩 반복 수행하였고, 운동 후 종아리 긴장도 감소를 확인하였다.	근육 수축은 정맥 내 혈류를 심장 방향으로 촉진시켜 울혈을 완화한다.
치료적	9. 통증 완화를 위해 체위를 변경하고 하지 거상 자세를 유지한다.		침상 하단에 베개 2개를 받쳐 하지가 심장보다 약간 높도록 유지하였다. 체위 변경 시 수술 부위 긴장 및 통증정도를 NRS로 사정하였으며, 3점으로 대답하였다.	하지 거상은 정맥압을 감소시켜 정맥환류를 촉진하고, 하지 부종과 정맥혈 정체를 완화한다.
치료적	10.금기가 아닐 경우 수분 섭취를 격려한다		심부전,신부전 과거력 없는 것을 확인 후 1일 1500ml 이상 수분 섭취를 권장하였다. 충분한 수분 섭취가 혈액을 묽게 하고 혈전 생성을 줄이는 데 도움이 된다는 것을 설명하여 섭취를 격려했다.	탈수는 혈액 점도를 높여 혈전 생성 위험을 증가시킨다.
교육적	11.VTE의 증상을 설명한다.		다리부종, 발적, 통증, 갑작스러운 흉통, 호흡곤란 등 정맥혈전색적증 증상에 대해 교육하고, 이러한 증상이 발생 시 즉시 간호사를 호출할 것을 교육했다.	대상자 교육은 조기 발견과 신속한 대응을 가능하게 하여 사망률을 낮춘다.
교육적	12. 항응고제 투여 시 나타날 수 있는 증상 및 주의사항을 교육한다.		혈액의 응고를 억제하여 수술 후 발생할 수 있는 정맥혈전색전증을 예방하기 위함을 설명하였고, 약물 투여 중 발생할 수 있는 잇몸 출혈, 멍, 혈뇨, 대변잠혈, 코피 등에 교육하였다. 생활관리지침으로 아래와 같이 설명했다. 1.면도시 전기면도기 사용 권장 2.양치 시 부드러운 칫솔 사용 3.멍,출혈,혈뇨 발생 시 즉시 간호사에게 보고	항응고제는 혈전 예방에 효과적이나 출혈 부작용이 있어 주의가 필요하다.
교육적	13. 예방적 생활습관을 교육한다.		다음과 같은 생활 수칙을 구체적으로 교육하였다. 1.장시간 앉아있지 않기 2.다리 꼬지 않기 및 다리를 압박하는 복장 피하기 3.TV 시청이나 식사 후에도 5분 이상 다리, 발목 움직이기 4.장시간 교통수단 이용 시 중간에 일어나 걷기 혹은 발끝 들기, 뒤꿈치 들기 반복 5.수분을 충분히 섭취하고, 카페인 알코올 과다 섭취 자제하기 6.금연하기	주기적인 다리 움직임과 스트레칭은 근육 펌프 작용을 활성화하여 정맥환류를 촉진하고, 혈전 형성을 예방한다.
간호평가	장기목표	1.퇴원 시까지 하지 부종, 통증, 호흡곤란 등의 VTE 관련 증상 발생하지 않으며, Venous Doppler 상 혈전 형성 소견 관찰되지 않음. (달성) 2,퇴원 전 Lt/Rt calf 둘레 차이 0.8cm, edema(-), redness(-), pain (-) 등의 증상이 나타나지 않음. (달성)
	단기목표	1. Lt/Rt calf 둘레 차이 2.5cm - > 1.5cm로 감소, edema +2 - > +1, redness, pain 등의 증상이 완화됨. (달성) 2.대상자는 SCD 하루 16시간 착용 및 Elastic stocking 자발적 착용 유지 중이다. (달성) 3.해당 주사는 피가 엉기지 않게 해주는 거라고 들었어요. 멍이나 출혈이 있으면 간호사 선생님에게 말할게요라고 답함. (달성) 4.혈액검사 결과 상 D-dimer 0.9ug/ml, PT 10 sec, aPtt 22 sec, INR 0.8로 안정적 유지됨. (달성) 5.하루 3회 이상 ROM 수행 기록 확인되며, 자발적 발목운동 시행하는 모습 관찰됨. (달성) 6.재검사 결과 Venous flow velocity 정상화 및 echogenic clot 소견 소실됨. (달성)