간 세포손상 및 대사기능 저하와 관련된 피로(급성간염) 간호과정

 

 

1. 간호사정

구분	내용
주관적 자료	1. 몸이 무겁고 조금만 움직여도 힘들어요. 2. 하루 종일 누워 있고 싶어요. 3. 전보다 활동량이 줄었어요. 4. 일어설 때마다 눈앞이 캄캄하고 어지러워요. 5. 밤에 피부가 가려워서 자주 깨요.
객관적 자료	1. Dx: Acute Hepatitis 2. V/S: BP 105/68mmHg, PR 110회/분, RR 24회/분, T 37.6℃ 3. 피부와 공막에서 황달, 피부 건조 및 탄력 저하, 창백 관찰됨 4. 식욕부진 및 오심, 구토 호소 5. 1주일 이내 체중 2kg 감소 6. 혈액검사: AST 865U/L↑, ALT 960U/L↑, Total Bilirubin 4.8mg/dL↑, Albumin 2.5g/dL↓, PT 18초(INR 1.6)↑, Ammonia 105μg/dL↑ 7. 침상안정 유지, 기립 시 어지러움·무기력 호소, 세면·식사 등 ADL 수행 감소 8. 수면시간 증가하나 깊은 수면 유지 어려워 아침 기상 시 피로감 지속 9. 소변량 감소(0.4ml/kg/hr), 색깔 진함(암갈색) 10. 피로 척도 NRS 7/10 11. 의식수준 alert, 지남력 정상이나 Ammonia 상승(105μg/dL)으로 간성뇌증 위험군에 해당함 12. 체위 변경 시 어지러움 호소, 보행 시 부축 필요 — 낙상 고위험 13. 황달 부위 긁은 자국 관찰, 야간 소양감으로 수면 중 자주 깸

 

2. 간호진단 (PES 형식)

 

구성 요소	내용
진단명 (P)	피로 (Fatigue)
관련요인 (E)	1. 간세포 손상 및 대사기능 저하 2. 수면의 질 저하 (야간 소양감 동반) 3. 영양 불균형 및 식욕부진
특징적 증상 (S)	1. 피로 척도 NRS 7/10 2. 세면·식사 등 ADL 수행 감소, 활동량 감소 호소 3. 기립 시 어지러움 및 무기력 4. 수면시간은 증가했으나 기상 후에도 피로감 지속 5. V/S: PR 110회/분, RR 24회/분 — 활동에 따른 보상성 상승

 

3. 간호목표

장기목표

1. 대상자는 퇴원 시까지 피로 수준을 NRS 3 이하로 감소시킨다.

2. 대상자는 일상생활 활동을 스스로 수행할 수 있다.

 

단기목표

1. 대상자는 3일 이내 피로 정도가 호전되었다고 보고한다.

2. 대상자는 3일 이내 수면 후 피로감이 감소되었다고 표현한다.

3. 대상자는 에너지 보존 활동(휴식, 간단한 운동)을 수행한다.

4. 대상자는 3일 이내 균형 잡힌 식이를 섭취한다.

5. 대상자는 간 기능 회복에 도움이 되는 생활습관을 설명할 수 있다.

6. 대상자는 입원 기간 동안 낙상 없이 안전하게 활동한다.

7. 대상자는 의식변화(간성뇌증) 징후 없이 입원 기간을 경과한다.

 

4. 간호계획 · 수행 · 이론적 근거

 

구분	간호계획	간호수행	이론적 근거
진단적	피로의 정도, 양상, 지속시간을 사정한다.	"언제 가장 피곤한지, 어떤 활동 후 피로가 심해지는지" 구체적으로 질문함. 아침 기상 시 개운하지 않고 식사·세면만 해도 금방 피곤함을 확인, NRS 7점, 거의 하루 종일 지속됨을 확인함.	간세포 손상으로 에너지 대사율이 저하되어 ATP 생성이 감소하므로 피로가 쉽게 발생한다. 주관적 양상을 사정함으로써 대사적 피로의 정도를 객관적으로 파악할 수 있다.
진단적	혈액검사 결과(AST, ALT, Bilirubin, Albumin, PT/INR, Ammonia)를 모니터링한다.	AST 865U/L, ALT 960U/L, Total Bilirubin 4.8mg/dL, Albumin 2.5→2.9g/dL, PT 18초(INR 1.6), Ammonia 105μg/dL를 확인함. 이상 소견 시 즉시 주치의에게 보고함.	AST·ALT 상승은 간세포 손상 정도를, Albumin 저하·Bilirubin 상승은 간의 합성·배설기능 저하를 반영한다. PT/INR 연장은 응고인자 합성 저하로 출혈 위험을, Ammonia 상승은 간성뇌증 위험을 나타내므로 정기 모니터링은 중재 효과 평가와 합병증 조기발견에 필수적이다.
진단적	활력징후를 측정한다.	매 4시간마다 활력징후를 측정하고 피로 호소 시 추가 측정함. 오전 BP 105/68mmHg, HR 110회/분, RR 24회/분, T 37.6℃ 확인, 활동 후 HR 추가 상승함.	피로 시 교감신경계 보상반응으로 심박수·호흡수 상승과 혈압 저하가 동반될 수 있다. 간기능 저하로 인한 저혈당·저단백혈증 상태에서는 활동 시 HR 상승 폭이 커지며, 이는 에너지 소모량 증가와 피로 악화의 객관적 지표가 된다.
진단적	의식수준과 간성뇌증 초기징후(지남력, 계산능력, 자세고정불능증 asterixis)를 매 근무조마다 사정한다.	지남력(시간·장소·사람) 확인 및 손을 뻗어 정지시키는 자세유지검사를 시행함. 현재 alert, 지남력 정상, asterixis 관찰되지 않음을 확인하고 경과기록에 남김.	Ammonia 105μg/dL로 상승되어 있어 간성뇌증 발생 위험군에 해당한다. 초기징후를 조기에 발견하면 신경학적 손상을 예방하고 응급 중재 시기를 놓치지 않을 수 있다.
진단적	낙상 위험요인(기립성 저혈압, 근력저하, 어지러움)을 사정한다.	체위 변경 시 어지러움 호소와 보행 시 휘청거림을 확인함. Morse 낙상 위험 사정도구를 이용해 고위험군으로 분류함.	간기능 저하로 인한 저혈압·빈혈·근력저하는 기립성 저혈압과 낙상 위험을 높이므로, 위험요인을 사정하여 예방적 중재의 근거자료로 활용한다.
치료적	충분한 휴식과 수면을 유지하도록 돕는다.	피로할 때마다 억지로 움직이지 말고 충분히 쉬는 것이 간 회복에 중요함을 설명함. 병실 조명을 어둡게 하고 소음을 최소화해 안정된 환경을 조성함.	충분한 휴식과 수면은 에너지 소모를 줄이고 간세포의 회복과 재생을 촉진한다. 깊은 수면 중에는 성장호르몬 분비가 증가해 손상된 조직의 회복에 도움을 준다.
치료적	활동과 휴식의 균형을 유지한다.	아침 세면·식사·간단한 보행 후 침상 안정을 유도함. 충분한 안정 후에는 간단한 심호흡 운동과 스트레칭을 하루 2회 실시하도록 격려함.	과도한 활동은 간의 산소 요구량을 증가시켜 간세포 손상을 악화시킬 수 있고, 장기적인 침상안정은 근육 위축과 순환 저하를 초래한다. 에너지 수준에 맞춘 활동-휴식 조절로 체력 소모를 최소화하며 신체 기능을 유지할 수 있다.
치료적	처방된 간보호제 및 수액을 정확히 투여한다.	Ursodeoxycholic acid 300mg Bid, Milk thistle fruit 140mg Tid 투여, Normal Saline 1L + Hepa-merz 500mg 2A 40cc/hr IV 투여함. 투여 전후 V/S 관찰 및 정맥주입 부위 발적·통증 여부 확인함.	간보호제는 담즙정체를 완화하고 간세포막을 안정화시켜 세포 재생을 촉진한다. 수액요법은 탈수와 저혈당을 교정해 혈액순환과 간 혈류를 개선하여 대사기능을 회복시킨다.
치료적	소량의 음식을 자주 먹도록 한다.	죽 형태의 부드럽고 저지방 식이를 제공해 식욕부진과 오심을 완화함. 하루 세끼 이외에 과일, 마른 스낵, 요구르트 등 간식도 복용하도록 격려함.	소량씩 자주 섭취하면 혈당의 급격한 변동을 막고 간에 부담을 주지 않으면서 지속적인 에너지 공급이 가능하다. 오심·식욕부진 완화에도 도움이 되어 전반적인 피로감 감소에 기여한다.
치료적	낙상예방 중재를 시행한다 (침상난간 올리기, 미끄럼방지 신발, 이동 시 보조, 콜벨 위치 안내).	침상 난간을 항상 올려두고, 이동이 필요할 때는 콜벨을 눌러 도움을 요청하도록 안내함. 보행 시 보호자 또는 간호사가 동행하고, 체위 변경은 천천히 하도록 교육함.	기립성 저혈압과 근력저하가 있는 대상자는 체위 변경 시 낙상 위험이 높으므로, 환경적·행동적 예방중재를 통해 손상을 예방할 수 있다.
치료적	황달로 인한 소양감 완화 간호를 제공한다 (미온수 목욕, 보습제 도포, 면 소재 의류 권장).	미온수로 피부를 닦아주고 보습로션을 도포함. 손톱을 짧게 정리해 긁어서 생기는 피부손상을 예방하고, 면 소재의 헐렁한 옷을 착용하도록 권장함.	담즙산 축적으로 인한 소양감은 수면을 방해해 피로를 악화시킬 수 있다. 피부 보습과 자극 최소화는 소양감을 완화하여 수면의 질과 휴식 효과를 높인다.
교육적	피로 유발 요인(음주, 과로, 스트레스)을 교육한다.	간염이 있는 동안 절대 금주가 필요하며 술은 간세포를 직접적으로 손상시켜 회복을 지연시킴을 설명함. 과도한 활동, 수면 부족, 스트레스는 교감신경계를 자극해 에너지 소모를 증가시켜 피로가 심해질 수 있음을 교육함.	음주는 간세포에 직접적인 독성을 주고 간 효소 상승을 유발하여 회복을 지연시킨다. 과로와 정신적 스트레스는 교감신경계를 자극해 대사요구량을 증가시키므로 피로를 악화시킨다.
교육적	균형 잡힌 영양섭취와 수분 섭취를 교육한다.	지방이 많은 음식보다 기름기 적은 단백질(두부, 흰살생선, 달걀흰자)을 선택하고 탄수화물을 소량씩 자주 섭취하도록 설명함. 하루 1~1.5L의 물을 충분히 마시면 독성물질 배설에 도움이 됨을 교육함.	간염 시 간의 대사능력이 떨어져 저혈당·저단백혈증이 쉽게 발생하므로 고탄수화물·적정단백질 식이를 권장한다. 충분한 수분섭취는 독성 대사산물의 배설과 혈류유지에 도움을 주어 피로 회복을 촉진한다.
교육적	에너지 보존 활동법을 교육한다.	하루 일과 중 중요한 활동은 오전에 집중하고 그 외 시간에는 충분히 휴식하도록 설명함. 혼자 하기 힘든 일은 가족에게 도움을 요청해 불필요한 에너지 소모를 줄이도록 안내함.	활동 전 계획 세우기, 도움 요청하기, 자주 쉬기 등 에너지 보존 전략은 피로의 악화를 예방하고 자기효능감을 향상시킨다.
교육적	정기적 추적관찰의 중요성을 교육한다.	급성간염은 대부분 회복되지만 일부는 만성간염으로 진행될 수 있어 정기적인 간기능검사가 필요함을 설명함.	정기적인 외래 추적검사와 생활습관 평가를 통해 재발 및 합병증을 예방할 수 있다. 추적관찰의 필요성을 인식하면 치료 순응도가 향상된다.
교육적	간성뇌증 초기증상(지남력 저하, 손떨림, 성격 변화, 심한 졸림)을 알아차리고 즉시 보고하도록 대상자와 보호자에게 교육한다.	간성뇌증의 초기증상을 구체적 예시(날짜를 헷갈려 함, 손이 떨림, 평소와 다른 언행)로 설명하고, 증상 발생 시 즉시 간호사에게 알리도록 보호자와 함께 교육함.	간성뇌증은 조기에 발견해 처치할수록 예후가 좋으며, 대상자·보호자가 초기징후를 인지하고 있으면 증상 악화 전 신속한 중재가 가능하다.

 

5. 간호평가

구분	평가 내용
장기목표	1. 퇴원 시 "입원 초보다 훨씬 덜 피곤하다"고 표현하였으며, 피로 척도 NRS 7→2점으로 감소함. (달성) ※원자료의 표현 오류("훨씬 더 피곤") 수정 2. 세면·식사·짧은 보행 등 기본적인 ADL은 독립적으로 수행하였으나, 장시간 활동 후에는 약간의 피로를 호소함. (부분적 달성)
단기목표	1. NRS 피로 척도 7→4점으로 감소하였으며, 처음보다 많이 나아졌다고 표현함. (달성) 2. 병실 환경 조정 후 밤에 숙면을 취해 다음날 덜 피곤하다고 표현함. (달성) 3. 심호흡, 가벼운 스트레칭 수행 후 즉시 휴식을 취하는 모습이 관찰됨. (달성) 4. 식사량이 입원 초 50%→80%로 증가하였고 오심·식욕부진이 감소함. 하루 수분섭취량은 1L 이상 유지됨. (달성) 5. 술은 절대 피하고 무리하지 않게 쉬어야 한다, 기름진 음식은 피하고 물을 자주 마셔야 한다 등 교육 내용을 정확히 이해하고 설명함. (달성) 6. 입원 기간 동안 낙상 없이 안전하게 활동하였으며, 이동 시 콜벨을 사용해 도움을 요청하는 모습이 관찰됨. (달성) 7. 의식수준 alert 유지, asterixis 관찰되지 않았으며 Ammonia 수치 105→68μg/dL로 감소함. 간성뇌증 징후 없이 경과함. (달성)
추가 관찰 필요 사항	장기목표 2번(ADL 완전 자립)은 부분적 달성에 그쳤다. 장시간 활동 후 피로 호소가 지속되는 점을 고려하여 다음과 같이 계획을 수정한다: 1. 퇴원 후에도 활동량을 단계적으로(1주 단위) 늘려가는 점진적 활동 계획을 세워 외래에서 재평가한다. 2. PT/INR·Ammonia 수치가 정상화될 때까지 간성뇌증 초기증상 자가관찰을 지속하도록 재교육한다. 3. 가정에서도 낙상 위험요인(어지러움, 근력저하)이 남아있을 수 있으므로 보호자에게 가정 내 낙상예방 환경(미끄럼 방지, 조명 확보)을 안내한다.