뇌부종 및 뇌압 상승과 관련된 뇌 조직 관류 장애

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뇌출혈/케이스스터디/간호진단/간화과정/뇌조직관류장애 레포트

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주관적 자료 대상자 혼미 상태로 의사소통 어려워 주관적 자료 직접 확인할 수 없음.

객관적 자료 1.Dx : Intracerebral haemorrhage, unspecified 2.내원일 9시에 화장실에서 대변보다가 Mental change 보여 119 통해 ER Adm 함. 3.Lt.Trephination OP 후 ICH site Cathter Tragus 0cm 고정하여 Drainage 중. 4.E-T Tube 7.0Fr 유지 중이며, 1시간에 한번씩 기도 흡인 시행함. 5. V/S : 180/100mmHg - 51회/분 - 37.8 ℃ - 24회/분 Spo2 : 97 % (Vent) 6.Brain Follow 판독결과 1)large amount (4.3x3.6x4.6cm) of ICH at Lt. BG - s/p drain tube insertion - compressing ipsilateral ventricle and causing mild midline shifting to Rt. 2)associated small amount of IVH 7.15% Mannitol 400ml # 4 QID IV 중.

장기목표 1.대상자는 퇴원 시까지 두개내압이 정상 범위로 회복되고 뇌 조직 관류가 개선되어 신경학적 기능이 향상된다. 2.대상자는 뇌조직 손상의 추가 악화 없이 안정 상태를 유지하고, 추가적인 신경학적 합병증이 발생하지 않는다.

단기목표 1.대상자는 24시간 이내 두개내압 상승 징후가 악화되지 않고 안정되며, 평균동맥압과 두개내압의 균형 유지로 뇌관류압 60mmHg 이상 유지된다. 2.대상자는 3일 이내 활력징후가 안정적인 범위를 보이고, GCS 점수가 7점에서 악화되지 않는다.

간호계획	간호수행	이론적근거
1.대상자의 신경학적 상태와 ICP 관련 징후를 정기적으로 면밀히 모니터링 한다.	-	두개내압이 상승하면 뇌조직 관류 저하로 뇌허혈이 발생하므로 종기에 증가한 ICP를 확인하여 중재하는 것이 중요하다.
2.활력징후를 1시간 간격으로 모니터링한다. 특히 혈압과 맥박의 추이를 주의깊게 관찰한다.	-	쿠싱 반사는 두개내압 상승의 후기 징후로 뇌탈출 임박을 나태닐 수 있으므로 활력징후 변화 추이 매우 중요하다.
3.뇌내출혈 배액관의 배액량과 배액 색깔을 매 1시간마다 확인한다.	-	원활한 배액은 뇌실내 압력 감소에 필수적이며, 배액이 갑자기 줄거나 중단되면 배액관 막힘으로 ICP 상승을 초래할 수 있다. 배액관을 정확히 정렬(leveling)하지 않으면 CSF 배액량이 부족해져 ICP가 상승하고 뇌탈출 위험이 있다
4.처방에 따라 B-CT(N) 촬영하여 뇌부종의 정도와 혈종 크기 변화를 파악하고 공유한다.	-	영상검사를 통한 뇌부종/출혈 변화 확인은 간호사가 환자의 뇌관류 상태 악화 여부를 판단하고 적시에 대응하는 데 도움이 된다
5.처방에 따라 정맥 항고혈압제를 투여하여 수축기 혈압을 140mmHg미만으로 유지하도록 한다.	-	ICP 상승 대상자는 혈압 관리가 매우 중요하다. 혈압이 지나치게 높으면 뇌내 혈종 확대 및 부종 악화로 ICP가 추가 상승하고 뇌조직 손상이 커질 수 있다.
6.기관흡인은 꼭 필요한 경우에만 시행하며, 흡인 시 10초 이내로 수행하고 사전에 100% 산소를 공급하여 저산소증을 방지한다.		뇌조직의 산소 공급은 뇌관류 유지에 필수적이다. 저산소혈증 시 뇌혈관이 확장되어 ICP가 상승하고 뇌세포의 손상이 심화된다.
7.처방에 따라 저체온 요법을 실시한다.	-	뇌부종과 두개내압 상승 상태에서는 뇌혈류 자동조절 기능이 손상되어 뇌혈류량이 증가하기 쉽다. 저체온 요법은 혈관 수축을 유도하고 뇌혈류량을 감소시켜 뇌부종을 줄이는 효과가 있다.
8.진통제 및 진정제를 처방에 따라 투여하여 불편감과 교감신경 자극을 최소화한다.	-	통증과 불안은 교감신경을 자극하여 혈압과 뇌대사율 상승을 야기하고 ICP를 높일 수 있다. 적절한 진통·진정제 사용은 대뇌 대사 요구도를 감소시키고 기침이나 움직임 등의 ICP 상승 유발 행위를 예방하여 ICP 조절에 도움이 된다. 히 깊은 진정은 뇌산소 소비를 줄이고 뇌혈류를 감소시켜 ICP를 낮추는 효과가 있다.
9.처방에 따라 혈당을 140 ~ 180mg/dL 내로 유지한다.	-	고혈당은 뇌출혈 대상자에서 뇌부종을 악화시키고 신경학적 예후를 악화시킨다. 고혈당 상태에서는 혈뇌장벽 손상과 부종이 증가하고, 세포 손상이 심화된다.
10.대상자의 침상 머리 부분을 30도 정도 상승시키고 목을 중립 정렬로 유지한다.	-	침상머리 30° 상승은 뇌정맥 혈류 배액을 도와 ICP를 감소시킨다. 침상 각도가 30° 미만이면 뇌혈류량 증가로 ICP가 상승하고, 45°를 초과하면 흉강내압 증가로 뇌 정맥환류가 저해되어 ICP가 상승할 수 있으므로 30~45°의 반좌위가 이상적이다
11.대상자가 안정을 취할 수 있도록 필요 이상의 자극을 피한다.	-	불필요한 자극이나 스트레스는 뇌압을 상승시킬 수 있으므로 편안한 환경을 조성하여 뇌대사율과 ICP 상승을 억제하기 위함이다.
12.가족에게 대상자의 현재 뇌출혈 상태와 뇌압 상승 위험성에 대해 이해하기 쉽게 설명한다.	-	가족이 대상자의 병태생리와 간호 필요성을 이해하면 의료진과 협력하여 치료환경을 최적화할 수 있다. 치료 목적을 이해한 가족은 간호 중재에 적극 협조하며, 이는 간호 효율성과 대상자 예후를 향상시킨다.
13.대상자 간호 시 주의사항을 구체적으로 교육한다.	-	교육을 통해 가족이 대상자의 상태와 관리 목적을 이해하면, 간호 중재의 효과를 극대화할 수 있다. 이는 치료 협력도를 높이고, 장기적으로 대상자의 회복과 재활을 도울 수 있다.